Recomendaciones de manejo de los anticoagulantes orales directos (DOACs) anti Xa y anti IIa / Recommendations for the practical management of the direct oral anticoagulants anti Xa and anti IIa

Resumen Los anticoagulantes orales directos han surgido como una de las herramientas que ha cambiado el manejo de la enfermedad trombótica en los últimos 15 años. Sus ventajas, desde el punto de vista de la facilidad de uso y menor riesgo de sangrado, especialmente de sangrado cerebral, han posicionado a estos nuevos anticoagulantes como la primera alternativa de tratamiento en las dos indicaciones más frecuentes en que necesitamos estas drogas, la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, no todos los pacientes pueden recibir estos agentes, no todos los anticoagulantes directos tienen las mismas pro piedades y fundamentalmente, no todas las enfermedades con indicación de un anticoagulante pueden tratarse con ellos;con lo cual es necesario que todos los profesionales que están involucrados en el manejo de estos medicamentos estén obligados a conocerlos en profundidad, para poder decidir el mejor tratamiento en cada caso particular. Este documento de posición de expertos de diferentes especialidades de Argentina, presenta lineamientos para el uso correcto de los anticoagulantes directos en base a nueva evidencia y a la experiencia de uso de un amplio grupo de profesionales. La forma de relacionarnos con el tratamiento anticoagulante ha cambiado. Los médicos que trabajamos con ellos también debemos hacerlo.

Abstract Direct oral anticoagulants have emerged as the drugs that have changed the man agement of the antithrombotic treatment in the last 15 years. Their advantages, like a more friendly way of anticoagulation and their lower risk of bleeding, especially in the brain, have positioned these new anticoagu lants as the first drug of choice in the two most frequent indications of anticoagulation, atrial fibrillation, and the venous thromboembolic disease. However, not all the patients can receive these agents, not all the direct oral anticoagulants have the same characteristics, and most importantly, not all the diseases with an indication of an anticoagulant drug can be treated with them. Therefore, it is mandatory that all the faculties involved in the management of these drugs must know them in depth, to decide the best treatment for the patient. This position paper, from a group of experts in anticoagulation in Argentina, can help the general practitioner in the daily use of direct oral anticoagulants based on the new evidence and the experience of a wide group of professionals. The way we relate to the anticoagulant treatment has changed in the last years. The doctors who work with them must also do so.

Consenso argentino en gestión efectiva de clínicas de anticoagulación para uso de antagonistas de la vitamina K / Argentine consensus in effective management of anticoagulation clinics for the use of vitamin K antagonists

Resumen El tratamiento de un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K (AVK) sigue siendo un desafío, especialmente en regiones donde, por el costo, los dicumarínicos son todavía la alternativa más buscada a la hora de elegir un anticoagulante oral. Las clínicas de anticoagulación han demostrado ser la forma más eficiente y segura de evitar complicaciones trombóticas y hemorrágicas y de mantener al paciente en rango óptimo de tratamiento. Sin embargo, requieren de una adecuada infraestructura y personal capacitado para que funcionen eficientemente. En este consenso argentino se propone una serie de parámetros para la gestión efectiva de una clínica de anticoagulación. El objetivo es lograr una elevada calidad desde el punto de vista clínico-asistencial a través de un laboratorio de hemostasia de excelencia. Los criterios desarrollados en el documento fueron consensuados por un amplio grupo de expertos especialistas en hematología y en bioquímica de todo el país. Estos criterios deben adaptarse a la irregular disponibilidad de recursos de cada centro, pero siempre se los debe tener en cuenta a la hora de indicar el tratamiento anticoagulante con estas drogas. Tener en consideración estas premisas nos permitirá optimizar la atención del enfermo anticoagulado con AVK y de esta forma minimizar las intercurrencias trombóticas y hemorrágicas a las que está expuesto, para así honrar nuestra promesa de no dañar al paciente.

Abstract Treating an anticoagulated patient with vitamin K antagonists (VKA) remains a challenge, especially in areas where dicoumarins are still the first drug of choice due to the cost of other oral anticoagulants. Anticoagulation clinics have proven to be the most efficient and safe way to avoid thrombotic and hemorrhagic complications and to keep patients in optimal treatment range. However, they require adequate infrastructure and trained personnel to work properly. In this Argentine consensus we propose a series of guidelines for the effective management of the anticoagulation clinics. The goal is to achieve the excellence in both the clinical healthcare and the hemostasis laboratory for the anticoagulated patient. The criteria developed in the document were agreed upon by a large group of expert specialists in hematology and biochemistry from all over the country. The criteria presented here must always be considered when indicating VKA although they had to be adapted to the unequal reality of each center. Taking these premises into consideration will allow us to optimize the management of the anticoagulated patient with VKA and thus minimize thrombotic and hemorrhagic intercurrences, in order to honor our promise not to harm the patient.

Manejo del tratamiento anticoagulante perioperatorio / Perioperative management of anticoagulation

Management of anticoagulation before and after elective and urgent surgery is still a matter of debate. The interruption of anticoagulant therapy increases the risk of thromboembolism specially in patients with recent deep vein thrombosis (< 3 month), high risk atrial fibrilation or mechanical heart valves and acute arterial embolism (< 1 month). In these patients full dose intravenous heparin or low molecular weight heparin should replace oral anticoagulants. In low risk procedures like odontologic or catarat surgery it may not be necesary to stop oral anticoagulant treatment

PAICA: método de detcción de autoanticuerpos plaquetarios en pacientes con púrpura trombocitopénica inmunológica / PAICA: Test for autoantibodies platelet in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura

La PTI (Púrpura Trombocitopénica Inmunológica) se caracteriza por destrucción de las plaquetas al depositarse sobre sus membranas autoanticuerpos o complejos inmunes. El sitio de destrucción es usualmente el sistema reticuloendotelial del bazo y menos frecuentemente el del hígado. Su diagnóstico requiere estudios que demuestren la presencia de estos anticuerpos. Nuestro objetivo es evaluar la eficacia de un método para detectar autoanticuerpos unidos a glicoproteínas específicas (GP) de la membrana plaquetaria (PAICA: Platelet-Associated IgG Characterization Assay), y su correlación con los resultados obtenidos por PAIgG Platelet-Associated IgG). para ello se estudiaron 37 pacientes (28 mujeres y 9 varones) caracterizados como PTI por presentar trombactopenia y megacariocitos normales o aumentados en médula ósea. Se investigó la presencia de IgG asociada a plaquetas por el método PAIgG (Leporrier M. et al, 1979) que detecta el total de inmunoglobulina unida a la membrana de la plaqueta intacta y por PAICA (Laurent Macchi et al, 1996), que permite identificar la gliocoproteína target por medio del uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra GPIIbIIa y IbIX, sobre un listado plaquetario. Trece pacientes fueron negativos por ambos métodos; 20 tuvieron PAICA positivo y 15 de ellos también PAIgG positivo. Otros 4 pacientes mostroron positividad por PAIgG y no por PAICA. La especificidad encontrada por PAICA fue: 8 contra GPIIbIIIa, 8 contra IbIX, y 4 contra ambas GP. En conclusión, el método PAICA demuestra buena sensibilidad para la detección de anticuerpos antiplaquetas y permite confirmar la etiología autoinmune, lo que significa una ventaja importante en el diagnóstico de PTI

Transfusión masiva en pacientes politraumatizados / Massive transfusion in polytraumatized patients

Transfusin masiva (TM) es el reemplazo de la volemia total de un paciente por sangre de banco en menos de 24 hs, o la administración aguda de 1,5 veces la volemia estimada. Esto representa una emergencia con una alta mortalidad. La volemia puede ser reemplazada con soluciones cristaloides o coloides, pero pérdidas mayores al 40 por ciento del volumen sanguíneo total requieren transfundir glóbulos rojos, proteínas y factores de la coagulación. La coagulopatía dilucional puede presentarse luego de una aparentemente correcta reposición hídrica. La capacidad de transporte de O2 está supeditada a niveles adecuados de hemoglobina, pero no necesariamente de un valor dado, sino de las manifestaciones clínicas de la necesidad de transfundir (según tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, presión Wedge, etc.) La coagulopatía dilucional se manifiesta por sangrado microvascular de las mucosas, heridas y sitios de punción, o petequiado generalizado, complicándose en un 30 por ciento de los pacientes con una coagulación intravascular diseminada, por hipoperfusión y/o liberación de trombolastina tisular durante la cirugía. La hipotermia prolonga los tiempos de coagulación y enlentece las reacciones enzimáticas de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. En presencia de sangrado, un tiempo de protrombina mayor 1,5 veces al normal justifica administrar plasma fresco o congelado. Un recuento menor de 50.000/mmü aconseja la transfusión de plaquetas (1 U/10 kg de peso). El tratamiento de la CID es el de la causa que la generó, y la terapéutica sustitutiva con PFC y crioprecipitados. El citrato de cada unidad de sangre transfundida se une al calcio iónico, produciendo depresión miocárdica. Sin embargo, hoy en día no se recomienda su uso de rutina, excepto que exista compromiso de la función hepática. La transfusión de sangre almacenada puede dar hiperkalemia transitoria luego de una TM, pero con repercusión sistémica importante. Asimismo los glóbulos rojos producen ácido láctico, que junto con el ácido cítrico del anticoagulante dan una carga ácida de 30-40 mmol/L, los que al degradarse dan bicarbonato, que puede producir una alcalosis postransfusional. El desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) luego de una TM se debería a la formación de microagregados de plaquetas, fibrina y granulocitos...